Rehabilitacja medyczna słuchu po wszczepieniu implantu trwa przynajmniej dwa lata. Po aktywacji procesora mowy pacjent systematycznie przyjeżdża na wizyty kontrolne do Zakładu Implantów i Percepcji Słuchowej. Pierwsze dokładniejsze badania słuchu elektrycznego wykonuje się pół roku po aktywacji procesora. Na ich podstawie inżynier kliniczny programuje urządzenie. Podobny sprawdzian ze słyszenia pacjent przechodzi po dziewięciu i czternastu miesiącach od aktywacji procesora mowy, a specjalista kontynuuje optymalizację urządzenia, dostosowując jego parametry do możliwości słuchowych pacjenta. Jaki standard postępowania przyjęto w Zakładzie Implantów i Percepcji Słuchowej na tym etapie rehabilitacji, wyjaśniają mgr inż. Tomasz Wiśniewski, dr inż. Adam Walkowiak i dr hab. inż. Artur Lorens.
Audiometria wzmocniona wizualnie (VRA). Dziecko w odpowiedzi na dźwięk ma odwracać głowę w kierunku podświetlanej zabawki. Pokazuje się ona tylko w momencie prawidłowej reakcji na sygnał akustyczny.
Dziewięć miesięcy po aktywacji procesora
Na tym etapie parametry ustawienia procesora są już względnie ustabilizowane, a struktury drogi słuchowej są lepiej zorganizowane niż na poprzednich ustawieniach. Można więc dokonać wstępnej oceny skuteczności rehabilitacji medycznej. Aby to zrobić, specjaliści z Zakładu Implantów i Percepcji Słuchowej przeprowadzają u pacjenta serię badań subiektywnych (przy aktywnej współpracy osoby implantowanej) i obiektywnych (przy biernym udziale pacjenta).
Audiometria w wolnym polu to pierwsze z badań subiektywnych, które wykonuje się podczas wizyty kontrolnej dziewięć miesięcy od aktywacji. Jego celem jest wyznaczenie progu słyszenia w całym paśmie stymulowanych częstotliwości. W trakcie tego badania pacjent przebywa wewnątrz dźwiękoszczelnej kabiny. Znajduje się w niej głośnik, przez który specjalista podaje z komputera dźwięki (tony) o różnych częstotliwościach. Ilekroć pacjent usłyszy jakikolwiek dźwięk, sygnalizuje go naciśnięciem przycisku. W przypadku małych dzieci badanie w wolnym polu wykonuje dwóch specjalistów. Jeden z nich obsługuje audiometr i obserwuje reakcje pacjenta, drugi ukierunkowuje uwagę dziecka na dźwięki podawane z głośnika. Stosowana jest jedna z trzech metod:
- CPA, tzw. audiometria zabawowa. Dziecko w momencie usłyszenia dźwięku z głośnika wrzuca na przykład klocek do pojemnika.
- VRA, tzw. audiometria wzmocniona wizualnie. Dziecko w odpowiedzi na dźwięk ma odwracać głowę w kierunku podświetlanej zabawki. Pokazuje się ona tylko w momencie prawidłowej reakcji na sygnał akustyczny.
- BOA, tzw. audiometria obserwacyjna. Specjaliści obserwują zachowanie dziecka, zwracają uwagę na odruchy i gesty, które mogą być reakcją na słyszany dźwięk. Ten sposób stosuje się w przypadkach, w których wcześniejsze metody okazały się nieskuteczne.
Badanie w wolnym polu daje informacje, czy i na jakim poziomie pacjent słyszy dźwięki dla określonych częstotliwości. Progi słyszenia zostają wyznaczone oddzielnie dla każdego ucha, jeśli ma on wszczepione dwa implanty albo na drugim uchu nosi aparat słuchowy.
Audiometria słowna sprawdza, jak badany radzi sobie z identyfikacją słów jednosylabowych. Pacjent znajduje się w dźwiękoszczelnej kabinie. Jego zadaniem jest powtarzanie słów słyszanych z głośnika. Test ten przeprowadzany był już w trakcie poprzedniego interwału, ale tylko w jednym z możliwych warunków, tj. w ciszy. Tym razem badanie wykonuje się także w szumie, czyli w warunkach akustycznych utrudniających rozumienie mowy, choć nie tak trudnych jak te, które mogą wystąpić w życiu codziennym. Każdego dnia otacza nas mnogość różnych, stale zmieniających się dźwięków, z których jedne w mniejszym, a inne w większym stopniu przeszkadzają w odbiorze słów czy zdań. Na podstawie wyników testu słownego nie można więc stwierdzić, jak pacjent radzi sobie na co dzień. Można za to monitorować postępy rehabilitacji. Test powtarza się zawsze w tych samych warunkach, dlatego kolejne wyniki można porównywać, obserwując, jak w miarę upływu czasu zmieniają się możliwości dyskryminacji mowy.
Bywa, że pacjent jest zaskoczony wynikami testu słownego, pozytywnie albo negatywnie. Gdy są one lepsze niż zgłaszane przez pacjenta rozumienie mowy w codziennych sytuacjach, wynika to najczęściej z faktu, że badanie przeprowadza się w warunkach laboratoryjnych (czyli w kabinie, do której nie dobiegają żadne dźwięki z zewnątrz). Często jednak pacjenci, którzy na co dzień nie mają większych problemów z rozumieniem mowy, osiągają w teście słownym wyniki słabsze od spodziewanych. Prawdopodobnie komunikując się z innymi ludźmi, w nieświadomy sposób czytają z ich ust. Ponadto w rozmowach posługujemy się pełnymi zdaniami, poruszamy określone tematy, co daje możliwość domyślania się z kontekstu znaczenia mniej wyraźnie brzmiących słów. Wykorzystywane w badaniu wyrazy nie układają się w zdania i nie są ze sobą powiązane tematycznie. Nie można zatem domyślić się ich znaczenia na podstawie wcześniej usłyszanych słów. Wynik tego testu gorszy od spodziewanego jest wskazówką do modyfikacji rehabilitacji słuchowej. Niektórym pacjentom wystarczy doradzić, jak efektywniej komunikować się w życiu codziennym (np. unikać hałasu lub posiłkować się czytaniem z ust). U innych konieczna może być zmiana ustawień procesora mowy.
Po badaniach w kabinie dźwiękoszczelnej wykonujemy serię badań w gabinecie inżyniera klinicznego. Podobnie jak wcześniej, sprawdzamy poprawność działania implantu za pomocą cewki oraz wykonujemy pomiary telemetryczne (dokładnie omówiliśmy te metody w „Słyszę” nr 5/2014). Następnie przeprowadzamy badanie służące określeniu funkcji narastania głośności. Jak wspomnieliśmy we wcześniejszym artykule, badanie to jest jedną z metod oceny kondycji drogi słuchowej. Warto jednak podkreślić, że pozwala ono uzyskać wiedzę także na temat indywidualnych potrzeb i możliwości słuchowych pacjenta.
Dopasowanie systemu implantu ślimakowego oparte na dowodach
Podczas określania funkcji narastania głośności inżynier kliniczny stymuluje pojedyncze elektrody implantu coraz silniejszymi impulsami, a zadaniem pacjenta jest określenie głośności pojawiających się dźwięków. Na podstawie odpowiedzi osoby badanej inżynier kliniczny może ustalić poziom komfortowego słyszenia (powyżej którego dźwięki stają się zbyt głośne lub nieprzyjemne). Każda z elektrod pozostaje w innej odległości od zakończeń neuronów, co warunkuje różny przepływ ładunku elektrycznego. Ponadto ilość zachowanych włókien nerwowych w danym miejscu może być niejednakowa. Dlatego też parametr ten rzadko ma tę samą wartość na różnych elektrodach (z których każda odpowiada za stymulację innego pasma częstotliwości). Zazwyczaj trzeba zastosować dla nich odmienne poziomy stymulacji elektrycznej. W życiu codziennym otacza nas jednocześnie wiele bodźców akustycznych, a każdy z nich nie jest pojedynczym tonem, ale dźwiękiem złożonym z wielu składowych. Przekazanie jednego dźwięku z otoczenia oznacza zatem stymulację kilku elektrod implantu. Podając impulsy elektryczne na każdą z elektrod, nie stymulujemy tylko jednego punktu nerwu słuchowego, gdyż ładunek „rozpływa się” po pewnym jego obszarze. Wszystko to wymusza zastosowanie parametrów stymulacji indywidualnie dobranych dla każdego pacjenta.
Badanie odruchu mięśnia strzemiączkowego. Do ucha dziecka wkładana jest sonda rejestrująca ten odruch.
Inż. Anita Obrycka za pomocą oprogramowania sprawdza, czy w odpowiedzi na podane dźwięki występuje odruch mięśnia strzemiączkowego. Zarejestrowany odruch pozwala stwierdzić, czy stymulacja przez implant nie jest zbyt silna.
W zależności od podawanych poziomów stymulacji charakterystyka przewodzenia nerwu słuchowego u każdego pacjenta może zmieniać się inaczej. Czasem stymulacja może okazać się niewystarczająca do wywołania odpowiedniej reakcji nerwu słuchowego i nawet początkowe jej wzmacnianie nie będzie prowadziło do prawidłowego narastania potencjału czynnościowego nerwu. Zdarza się jednak, że przy dużych poziomach stymulacji dalsze próby ich podnoszenia nie powodują narastania amplitudy potencjału czynnościowego nerwu, co oznacza, że ilość informacji przesyłanej do ośrodkowej części drogi słuchowej nie zwiększa się. Podwyższanie tych poziomów przynosi wtedy rezultaty przeciwne do zamierzonych – u pacjenta narastają trudności w rozumieniu mowy i odbiorze dźwięków. Zjawisko to potwierdza fałszywość opinii, że „im głośniej, tym lepiej”.
W celu uzyskania optymalnego słyszenia potrzebne jest jednak prawidłowe działanie nie tylko nerwu słuchowego, lecz także ośrodkowej części drogi słuchowej. Informacje na temat tego, jak ona funkcjonuje, możemy uzyskać na podstawie kolejnego obiektywnego badania wykonywanego dziewięć miesięcy po aktywacji implantu.
Sprawdzenie odruchu mięśnia strzemiączkowego. Odruch ten jest mechanizmem obronnym, chroniącym ucho wewnętrzne przed urazami akustycznymi. W momencie pojawienia się dźwięku o dużym natężeniu mózg wysyła sygnał powodujący skurcz włókien mięśniowych i usztywnienie kosteczek słuchowych, a co za tym idzie – błony bębenkowej. Fale dźwiękowe, uderzając w tak usztywnioną błonę, są przez nią w większym stopniu odbijane. Do ucha wewnętrznego dociera zatem dźwięk znacznie osłabiony. Zapobiega to uszkodzeniu struktur ucha wewnętrznego odpowiedzialnych za słyszenie.
Na początku badania sondę urządzenia pomiarowego umieszcza się w przewodzie słuchowym. Następnie wykonuje się pomiar tympanometryczny, podczas którego mierzone jest odbicie fali dźwiękowej od błony bębenkowej przy zmianie ciśnienia w przewodzie słuchowym. Badanie to pozwala na sprawdzenie podatności błony bębenkowej i stanu ucha środkowego. Następnie inżynier za pomocą transmitera przyłożonego do odbiorczej części implantu ślimakowego podaje impulsy elektrycznie na elektrody odpowiedzialne za stymulacje niskich, średnich oraz wysokich częstotliwości i za pomocą specjalnego oprogramowania w komputerze sprawdza, czy pojawiają się reakcje wskazujące na usztywnianie błony bębenkowej, czyli odruch mięśnia strzemiączkowego.
U osób z głębokim niedosłuchem odruch ten nie występuje. U pacjentów z implantem ślimakowym w wyniku stymulacji elektrycznej może pojawić się ponownie. Sama obecność odruchu mięśnia strzemiączkowego nie wpływa na słyszenie osoby implantowanej. Świadczy jednak o tym, iż dźwięki docierające przez nerw słuchowy do ośrodkowej części drogi słuchowej są przez nią analizowane i mogą zostać zinterpretowane jako głośne. To oznacza, że mózg dźwięki dostarczane przez implant odbiera w podobny sposób jak te docierające przez prawidłowo działające ucho, a implant w znacznym stopniu zastępuje jego uszkodzone elementy.
Badanie elektrycznie wywołanego odruchu mięśnia strzemiączkowego wskazuje, jakie poziomy stymulacji muszą być podane na poszczególnych częstotliwościach, aby wywołać wrażenie głośnego dźwięku. Wartości te u jednej osoby mogą być nawet kilkukrotnie wyższe niż u innej, co potwierdza konieczność dopasowywania parametrów stymulacji indywidualnie do potrzeb każdego pacjenta. Badanie odruchu mięśnia strzemiączkowego jest szczególnie istotne u małych dzieci i osób, które nie są w stanie ocenić, czy dane dźwięki są dla nich ciche czy głośne.
Wyniki badania odruchu mięśnia strzemiączkowego są bardzo ważne, jednak nie zawsze pokrywają się z tym, jak słyszy pacjent. Szczególnie zauważalne jest to u osób z długotrwałym niedosłuchem. Pomiar może wskazywać, iż dźwięki odbierane są przez mózg jako głośne (odruch mięśnia strzemiączkowego jest rejestrowany), jednak sam badany określa je jako średnie lub nawet ciche. Możliwa jest również sytuacja odwrotna. Pacjent sygnalizuje, że słyszane dźwięki są już na poziomie bardzo głośnym, a badanie odruchu mięśnia strzemiączkowego tego nie potwierdza. Dlatego, by uniknąć błędnych wniosków, w każdym przypadku otrzymany wynik należy porównać – zgodnie z zasadą cross-checkingu – z rezultatami innych badań.
Czternaście miesięcy po aktywacji systemu implantu
Podczas wizyty kontrolnej specjalista na podstawie wywiadu z pacjentem ocenia jego poziom satysfakcji oraz stopień realizacji indywidualnych celów związanych z użytkowaniem systemu implantu ślimakowego. Przeprowadzane są badania sprawdzające działanie implantu, możliwość prowadzenia stymulacji elektrycznej, rejestracja całościowego czynnościowego potencjału nerwu słuchowego oraz sprawdzenie funkcji narastania głośności. Wykonywane jest też badanie odruchu mięśnia strzemiączkowego, jednak tym razem w inny sposób. Poprzednio przeprowadzane było ono przez inżyniera, który z komputera, przez transmiter połączony z implantem wysyłał impulsy elektryczne do konkretnej, pojedynczej elektrody w ślimaku. Tym razem badanie przeprowadzane jest w dźwiękoszczelnej kabinie z głośnikiem. Pacjentowi z włączonym procesorem podaje się dźwięki o różnej częstotliwości i głośności. Ma to konkretne uzasadnienie. W pierwszym wariancie szczególnie istotne jest stwierdzenie samego faktu występowania odruchu mięśnia strzemiączkowego oraz zaobserwowanie, jak ten odruch zmienia się przy różnych poziomach stymulacji elektrycznej. Badanie po 14 miesiącach od aktywacji umożliwia sprawdzenie, przy jakim poziomie dźwięku pojawia się ten odruch. U dobrze słyszących osób obserwuje się go przy ok. 80–100 dB HL. Jeśli w trakcie badania zarejestrowana zostanie odpowiedź przy dźwiękach o niższym poziomie, może to oznaczać, że należy zmodyfikować parametry stymulacji, ponieważ przy obecnych ustawieniach do ucha płyną dźwięki zbyt głośne. To badanie jest bardzo ważne zwłaszcza u małych dzieci. Zapobiega przestymulowaniu, które może zaburzać rozwój słuchowy.
Przy ustawianiu parametrów procesora mowy subiektywne odczucia pacjentów są ważne, ale nie najważniejsze. Specjaliści wnikliwie analizują wyniki specjalistycznych badań, które nie wymagają współpracy i zaangażowania osób implantowanych.
Podsumowując, w interwale dziewięć i czternaście miesięcy od aktywacji systemu implantu ślimakowego specjalista ma do dyspozycji wyniki badań sprawdzających działanie implantu ślimakowego, określających możliwość prowadzenia efektywnej stymulacji elektrycznej z uwzględnieniem ułożenia elektrody w ślimaku, kondycji nerwu słuchowego oraz ośrodkowej części drogi słuchowej. Wyniki badań obiektywnych konfrontuje z odczuciami pacjenta oraz wynikami badań subiektywnych. Daje to szeroki wachlarz informacji, które niekiedy na pierwszy rzut oka bywają sprzeczne lub niekompletne. Ważne, aby w takiej sytuacji znaleźć przyczynę niezgodności i dobrać parametry stymulacji z zachowaniem jak największego komfortu słyszenia. Dlatego tak istotne jest, aby osoba wykonująca ustawianie procesora dźwięku opierała się na wiedzy potwierdzonej naukowo i wiarygodnych wynikach badań dotyczących osób z implantem ślimakowym.
Dr hab. inż.
Artur Lorens:
Nadmiar
informacji
może szkodzić
Artykuł pochodzi z wydania listopad/grudzień 6/140/2014
https://sklep.inz.waw.pl/spiewajmy-malenkiemu-slysze-nr-listopadgrudzien-61402014/