Mamy zdolność nie tylko przestrzennego widzenia, lecz także słyszenia. Dzięki temu w gwarnym miejscu ignorujemy docierające do nas ze wszystkich stron dźwięki i wychwytujemy tylko to, co dla nas istotne. Jest to możliwe dlatego, że mózg porównuje informacje docierające do niego z prawego i lewego ucha (tzw. efekt binauralny). Właśnie dlatego celem leczenia u coraz większego odsetka pacjentów jest odtworzenie słyszenia obuusznego przez wszczepienie drugiego implantu. Obecnie zaleca się, aby obustronnie implantować jak najmłodsze dzieci, zachowując między wszczepieniem pierwszego i drugiego implantu jak najkrótszą przerwę. W literaturze niewiele jest opisów sposobu prowadzenia rehabilitacji słuchu u dzieci z dwoma implantami. O swoich doświadczeniach w tym zakresie mówił podczas VI Konferencji Naukowo-Szkoleniowej „Słucham, więc potrafię – Listening is I can” znany psycholog i surdopedagog, dr Leo de Raeve.
Normalnie słyszące dziecko opanowuje język, wychwytując dźwięki mowy z otaczającego je środowiska (tzw. uczenie incydentalne). W 90 proc. uczy się go poza szkołą. Jeśli ma sprawne tylko jedno ucho, z trudnością przyswaja przypadkowe informacje. Słyszenie jednouszne prowadzi do trudności w odbiorze mowy na tle innych dźwięków. Dlatego tak ważne jest, aby dzieciom niesłyszącym jak najwcześniej wszczepiać dwa implanty, a potem zadbać o to, aby w ramach rehabilitacji ćwiczyły odbieranie dźwięków nie tylko w ciszy, lecz także w warunkach trudniejszych akustycznie, np. w szumie czy hałasie. Z badań naukowych wiadomo, żew ciągu pierwszych trzech lat życia kora jest najbardziej plastyczna. Jednak rozwój słyszenia obuusznego trwa do 10–12 roku życia. Oznacza to, że nawet normalnie słyszące dzieci mogą mieć problemy z odbiorem informacji w szumie czy hałasie. Potrzebują czasu, aby nauczyć się słuchania w takich warunkach. Oczywiste jest więc, że po obustronnym wszczepieniu implantów taka nauka tym bardziej jest niezbędna.
W ostatnim czasie, prowadząc rehabilitację słuchu, napotykamy nowe wyzwanie. Jest nim np. rehabilitacja słuchu u dzieci pochodzących z rodzin wielokulturowych. W Belgii ok. 40 proc. dzieci głuchych wychowuje się w takich rodzinach. Z niesłyszącymi dziećmi pracuję od 30 lat, po raz pierwszy jednak zdarza się sytuacja, w której duża grupa dzieci rozwija dwa, a nawet trzy języki naraz. Podam przykład jednej z naszych małych pacjentek, pochodzącej z Turcji. Jej ojciec, urodzony w Belgii, płynnie zna nasz narodowy język, natomiast matka się nim w ogóle nie posługuje. Dziewczynka chodzi do żłobka dla niesłyszących. Po wszczepieniu jej implantów ustaliliśmy, że ojciec będzie mówił do niej po belgijsku, a matka – po turecku. Kiedy dziecko ukończyło 2,5 roku, sprawdziliśmy jego umiejętności językowe. Dziewczynka posługiwała się językiem narodowym na poziomie dziecka w wieku dwóch lat i trzech miesięcy, a tureckim na poziomie dwulatka. Belgijski opanowała nieco lepiej, ale tureckiego także używała w sposób naturalny, swobodnie powtarzając po matce kolejne samogłoski i słowa. Już ten przykład pokazuje, jak duże możliwości mają niesłyszące dzieci, którym odpowiednio wcześnie wszczepi się implanty do obojga uszu. Dzięki dwóm implantom dostęp do informacji przekazywanych w jednym bądź drugim języku jest na tyle duży, aby w wyniku „uczenia incydentalnego” nastąpił rozwój mowy u dziecka.
Nie oznacza to jednak, że wszystkie dzieci rozwijają się pod względem językowym równie naturalnie i szybko. To grupa bardzo zróżnicowana – 20-40 proc. dzieci niesłyszących ma dodatkowe problemy, np. ADHD, autyzm, które w momencie wszczepiania implantu, a więc około dziesiątego miesiąca życia, najczęściej nie są jeszcze rozpoznane, a które mogą istotnie rzutować na rozwój językowy. Dlatego przyjmujemy założenie, że wszystkie dzieci, które otrzymały implant ok. pierwszego roku życia, powinny być wnikliwie obserwowane i rehabilitowane. Po kilku latach niektóre radzą sobie z komunikowaniem na tyle dobrze, że można zakończyć rehabilitację, podczas gdy inne nadal jej potrzebują.
Obecnie w literaturze jest niewiele opisów na temat sposobu prowadzenia rehabilitacji słuchu u dzieci z dwoma implantami. Dlatego cały proces prowadzimy, bazując na doświadczeniu i tzw. dobrej praktyce. Właśnie z tej dobrej praktyki można wyciągnąć kilka podstawowych wniosków dotyczących leczenia i rehabilitacji słuchu u dzieci. Najważniejsze, aby między wszczepieniem pierwszego i drugiego implantu nie było dużej przerwy. W mózgu, który zdąży nauczyć się odbioru dźwięków przez jedno urządzenie, dochodzi do asymetrii odbioru dźwięków (uprzywilejowania jednej półkuli), w wyniku czego percepcja dwuuszna może być zaburzona. Jeśli przerwa pomiędzy wszczepieniem pierwszego i drugiego implantu nie jest duża, istnieje spora szansa na to, że u małego pacjenta rozwinie się prawidłowe słyszenie dwuuszne. Aby jednak sprawdzić, czy tak się dzieje, należy monitorować słyszenie przez obydwa urządzenia oraz przez każdy z implantów osobno. Jeśli podczas badań okazuje się, że pomiędzy uszami istnieje różnica w słyszeniu, należy poprzez specjalne ćwiczenia starać się wzmocnić „słabsze” ucho. Podobną strategię stosujemy w przypadku, kiedy drugi implant został wszczepiony na przykład pięć lat po pierwszym i jest oczywiste, że mózg dostosował się w dużej mierze do słyszenia jednousznego. W takiej sytuacji dziecko trzeba niejako pozbawić na określony czas słyszenia na pierwsze zaimplantowane ucho po to, aby zmusić mózg do odbioru dźwięków przez drugie ucho. Oczywiście nie chodzi o to, aby wyłączyć mu procesor dźwięku w ciągu dnia, np. w przedszkolu czy szkole. Można to jednak zrobić podczas sesji w pracowni rehabilitacji słuchu albo w domu, np. podczas oglądania telewizji. Takie ćwiczenia powtarzamy dotąd, dopóki poziom odbioru informacji przez oboje uszu nie zacznie się wyrównywać. Choć – trzeba zaznaczyć – że w podobnych przypadkach jest to cel, który nie zawsze udaje się osiągnąć. Droga do słyszenia obuusznego nie zawsze jest łatwa, dlatego tak ważne jest, aby opieka nad dziećmi z implantami była wielodyscyplinarna, a monitorowanie ich rozwoju na tyle dokładne, na ile jest to możliwe. Jest to tym bardziej istotne, że rozwoju dziecka nie można sprowadzać do postępów w percepcji słuchowej. Rozwój mowy to proces złożony, w którym należy uwzględnić także ogólny rozwój poznawczy i emocjonalny. Jeśli rozwój dziecka w jakiejś sferze jest zaburzony, maluch może rozwijać mowę bardzo wolno albo nawet nie rozwijać jej wcale. Tak dzieje się w przypadkach, kiedy dziecko ma np. zaburzenia językowe albo zaburzenia w pracy mózgu. Rzecz w tym, aby podobne dysfunkcje wykryć jak najwcześniej. Możemy już to zrobić przy użyciu dostępnych narzędzi. Jednym z nich jest tzw. zestaw wczesnej oceny Nottingham Early Assessment Package (NEAP), który stosujemy u niesłyszących dzieci zaimplantowanych w bardzo wczesnym wieku. Skupia się on na percepcji słuchowej, rozwoju języka oraz mowy. Na podstawie tego narzędzia opracowaliśmy w naszym ośrodku model terapii, która odbywa się zarówno w szkole, jak i w domu. Podstawowe założenia tego modelu ujęliśmy w formie sześcianu, tzw. kostki słuchowej. Dzięki niej zarówno terapeutom, jak i rodzicom łatwiej jest kreować ćwiczenia mające na celu wypracowanie dwuusznego słyszenia u dzieci. Podstawowe wskazówki dotyczą materiału, który można wykorzystywać w zadaniach słuchowych. Jego zakres jest bardzo szeroki. Uwzględnia się nie tylko naturalne dźwięki płynące ze środowiska, słowa, frazy, zdania, teksty i konwersacje, lecz także tzw. onomatopeje, czyli wyrazy dźwiękonaśladowcze. Te ostatnie wydają się pełnić w terapii szczególnie ważną rolę, gdyż dzieci uczą się języka w sposób naturalny, naśladując dźwięki. Z czasem podczas ćwiczeń zwiększa się poziom trudności materiału językowego. Ważna jest też zmiana warunków słuchowych – im są one trudniejsze, tym trudniejsze stają się zadania. Jeśli przy ich wykonywaniu dziecko napotyka problemy, oferujemy mu pomoc, np. w przypadku, gdy nie odczyta treści zdań, zadajemy mu pytanie otwarte. Wprowadzamy też ćwiczenia słuchowo- -wzrokowe, podczas których mali pacjenci mają możliwość czytania z ust. Potem terapeuta zasłania usta tak, aby jedynym źródłem informacji dla dziecka były dźwięki mowy. W ramach terapii wprowadzamy też np. dźwięki odtwarzane z płyt. Tego rodzaju materiał przygotowuje małych pacjentów do odbioru informacji w naturalnym środowisku akustycznym. Jeśli postępy u dziecka są dobre, w ramach terapii włączamy radio, zmniejszamy natężenie dźwięku albo zwiększamy odległość od jego źródła. Dodatkowo wprowadza się trening mający na celu poprawienie zdolności lokalizacji dźwięków. Zadania mogą polegać np. na odnajdywaniu ukrytego źródła dźwięku czy odgadywaniu kierunku, z którego on dobiega. To trening, w efekcie którego dziecko nabiera umiejętności umożliwiających tzw. uczenie incydentalne, czyli wychwytywanie informacji także w tych trudniejszych warunkach akustycznych.
Ogromnie ważne jest, aby w proces rehabilitacji słuchu po wszczepieniu implantów włączać rodziców. Terapeuci powinni zaprosić ich na sesję terapeutyczną i zademonstrować ćwiczenia, które można wykonywać w domu. Ważne jest też, aby dzieci z wszczepionymi implantami otaczane były właściwą opieką także w szkole. W Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii obowiązkiem placówek oświatowych jest zapewnienie dzieciom z implantami odpowiedniej akustyki w klasach – szum w tle nie może przekraczać 35 dB, a poziom pogłosu musi być mniejszy niż 0,6 sek. Dziecko powinno siedzieć w odległości nie większej niż 3 m od nauczyciela. Jeśli sala lekcyjna nie spełnia wyżej wymienionych warunków, np. okna klasy wychodzą na autostradę, rodzice dziecka z implantem mają prawo domagać się od szkoły przeniesienia je do innej klasy albo poprawienia warunków akustycznych.
W Belgii wszczepianie dwóch implantów stało się w leczeniu głuchoty praktyką coraz częściej stosowaną. Program leczenia obustronnej głuchoty obowiązuje od 2004 r., przy czym od 2010 r. jest on finansowany ze środków publicznych. Te zmiany w podejściu do obustronnej implantacji odzwierciedlają statystyki medyczne. Po ponad 10 latach jego funkcjonowania z implantów korzysta ok. 35 proc. dzieci niesłyszących w wieku przedszkolnym, z czego aż 75 proc. ma dwa implanty ślimakowe. W wieku szkolnym użytkownikami implantów jest 90 proc. niesłyszących dzieci (z czego 60 proc. posiada dwa implanty), w szkołach średnich implanty ma 80 proc. niesłyszących nastolatków, z czego 30 proc. ma je wszczepione obustronnie.
Z dotychczasowych badań wynika, że obustronne wszczepianie implantów to najkorzystniejsze rozwiązanie w leczeniu głuchoty. Podczas jednego z badań monitorowaliśmy rozwój 42 dzieci z dwoma implantami wszczepionymi przed 2 rokiem życia i porównywaliśmy go z grupą rówieśników po wszczepieniu jednego implantu. Rok po zabiegu dzieci z dwoma implantami były bardziej aktywne wokalnie od swoich rówieśników z jednym implantem. Trzy lata po wszczepieniu urządzeń pomiędzy dziećmi z dwoma implantami oraz dziećmi z jednym implantem widać było ogromną różnicę w rozwoju językowym. Dzieci z jednym implantem dobrze przyswajały słownictwo, ale miały problemy z posługiwaniem się językiem złożonym. Grupa bilateralnie implantowanych dzieci nie tylko sprawniej używała języka złożonego, lecz także lepiej wypadała w testach sprawdzających tzw. inteligencję werbalną, czyli zdolność formułowania wypowiedzi – szybkiego dobierania słów adekwatnych do zakładanej treści przekazu oraz zdolność rozumienia komunikatów. Od poziomu inteligencji werbalnej zależy, na ile skutecznie dziecko może porozumiewać się z otoczeniem.
Dzieci z dwoma implantami tym lepiej posługiwały się językiem i tym lepsze osiągały wyniki w testach językowych, im przerwa pomiędzy wszczepieniem pierwszego i drugiego implantu była krótsza. Najbardziej sprawne werbalnie były te, które dwa implanty otrzymały równocześnie. Pod względem rozwoju językowego niczym nie różniły się one od prawidłowo słyszących rówieśników. Z przeprowadzonych badań nie można jednak wyciągać wniosku, że wszystkie dzieci z dwoma implantami mają równie dobre wyniki. Kluczem do tego rozwoju jest dobre rozumienie mowy nie tylko w ciszy, lecz także w hałasie, czyli w warunkach zbliżonych do tych, jakie panują w naturalnym środowisku. Jeśli dziecko posiada dwa implanty, ale – z różnych przyczyn – ma kłopoty z rozumieniem mowy w szumie, można spodziewać się, że będzie miało też gorsze wyniki w testach na inteligencję werbalną.
Z dotychczasowych obserwacji wynika jednoznacznie, że przywrócenie dwuusznego słyszenia jest ważne zarówno w przypadku najmłodszych dzieci niesłyszących, jak i dzieci starszych z jednym implantem ślimakowym, u których, jak można podejrzewać, nastąpił już asymetryczny rozwój słuchu. Obydwie te grupy pacjentów wymagają rehabilitacji. W każdym przypadku jej przebieg musi być jednak nieco inny. Terapię po wszczepieniu implantu należy dostosować do potrzeb i możliwości każdego pacjenta. Nie można zatem dawać konkretnych wskazówek dotyczących tego procesu. Każdego małego pacjenta trzeba monitorować na bieżąco, sprawdzając, jakie metody są dla niego najlepsze. Nie do przecenienia w rehabilitacji malucha jest udział opiekunów.