W ciągu ostatnich lat nastąpiło istotne poszerzenie kryteriów kwalifikacji do wszczepienia implantów ślimakowych. Urządzenia te nie są już tylko rozwiązaniem zarezerwowanym wyłącznie do leczenia obustronnych niedosłuchów odbiorczych głębokiego stopnia. Obecnie stosuje się je także w innych wadach słuchu, m.in. w leczeniu częściowej głuchoty. Na czym polega specyfika tego zaburzenia i dlaczego pacjentów z tym zaburzeniem kwalifikuje się do wszczepienia implantu, mówił podczas konferencji „Wytyczne w otorynolaryngologii, audiologii i foniatrii” w Krynicy dr hab. inż. Artur Lorens, kierownik Zakładu Implantów i Percepcji Słuchowej.
Częściowa głuchota to utrata słuchu w zakresie wysokich częstotliwości. To zaburzenie typowe dla wieku senioralnego, występujące także u ludzi narażonych na hałas lub po terapii z zastosowaniem leków ototoksycznych, np. u chorych onkologicznie. U niektórych pacjentów częściowa głuchota może mieć podłoże genetyczne. U pacjentów z częściową głuchotą brak odbioru dźwięków z zakresu wysokich częstotliwości może znacznie utrudniać komunikowanie, uniemożliwiając uczestnictwo w życiu codziennym, które to – zgodnie z najnowszymi zaleceniami WHO – jest obecnie uznawane za wyznacznik niepełnosprawności (pisaliśmy o tym w Słyszę 6/2013 i 1/2014).
Pacjentom, którzy całkowicie utracili zdolność słyszenia wysokich dźwięków, nie można pomóc, zalecając aparaty słuchowe. Możliwość poprawienia słyszenia można natomiast przywrócić im przez wszczepienie implantu ślimakowego. Pierwszą tego typu operację w świecie wykonał w 2002 roku u osoby dorosłej z częściową głuchotą prof. Henryk Skarżyński. Dwa lata później przeprowadził on po raz pierwszy w świecie taką operację u dziecka. Zabieg ten umożliwił połączenie słuchu elektrycznego z akustycznym, a resztki naturalnego słuchu zostały zachowane.
Połączenie słuchu elektrycznego z akustycznym to fenomen, którego przy obecnym stanie wiedzy z zakresu fizjologii słyszenia nie można jeszcze dokładnie wyjaśnić. Zakres tej wiedzy jest jednak stale poszerzany. Od czasu, kiedy prof. Henryk Skarżyński przeprowadził pionierską operację, powstało wiele prac naukowych na temat częściowej głuchoty.
Z naszych doświadczenie zebranych od 2002 roku wynika, że nie wszyscy pacjenci, u których stwierdzamy to zaburzenie, są absolutnie głusi na wysokie dźwięki. Niektórzy są w stanie odebrać je po wzmocnieniu aparatem słuchowym. Nie mają jednak z tego korzyści. Słyszą bowiem dźwięki, ale nie są w stanie ich zrozumieć. W tym typie częściowej głuchoty dochodzi bowiem do zjawisk, które utrudniają prawidłowy odbiór wzmocnionych przez aparat wysokich dźwięków. Do zjawisk tych zaliczamy: nieprawidłowe narastania głośności, pogorszenie rozdzielczości częstotliwościowej, „przekłamywanie” dźwięków spowodowane występowaniem tzw. martwych pól w uchu wewnętrznym.
Nieprawidłowe narastanie głośności. To mechanizm obserwowany u pacjentów z częściową głuchotą, którzy nie utracili do końca zdolności słyszenia wysokich dźwięków, utrudniający albo wręcz uniemożliwiający aparatowanie. Pacjent nie słyszy dźwięków cichych lub o średniej głośności. Kiedy jednak są one wzmacniane, zaczyna odbierać je jako bardzo głośne. Ten skok głośności jest w odczuciu pacjenta tak duży, że wzmocnione dźwięki są dla niego męczące.
Pogorszenie rozdzielczości częstotliwościowej. To jeden z powodów uniemożliwiających poprawę słuchu po zastosowaniu aparatów słuchowych. Impulsy nerwowe tworzą się w wyniku pobudzenia akustycznego komórek receptorowych (słuchowych) znajdujących się w uchu wewnętrznym (ślimaku). W odpowiedzi na dźwięki o określonych częstotliwościach pobudzeniu ulegają określone grupy komórek słuchowych znajdujących się w różnych miejscach ślimaka – im niższe dźwięki, tym pobudzenie jest bliżej szczytu ślimaka. Inaczej mówiąc, odbiór dźwięku o określonej częstotliwości jest ograniczony do wąskiego obszaru receptora słuchowego (wysoka rozdzielczość). U pacjentów z niedosłuchem, których część komórek słuchowych (zwłaszcza zewnętrznych) odpowiedzialnych za słyszenie tych częstotliwości uległa zniszczeniu, obszar pobudzenia jest rozszerzony – na dany dźwięk odpowiadają komórki czułe na inne zbliżone częstotliwości. Oznacza to, że niektóre tony o zbliżonych częstotliwościach mogą nakładać się na siebie, czyli powodować pobudzenie bardzo podobnego obszaru w ślimaku. Jeden ton nakłada się na drugi, ten o wyższym poziomie maskuje ten o niższym poziomie (ten drugi przestaje być słyszany). Jeśli to maskowanie następuje dla dźwięków mowy, to będą one słyszane, ale nierozpoznawane przez pacjenta. Wzmocnienie dźwięku przez aparat słuchowy nie przyniesie więc satysfakcjonującego efektu, zwłaszcza w rozumieniu mowy. Wszczepienie implantu i połączenie słuchu akustycznego z elektrycznym skutecznie poprawia rozdzielczość częstotliwościową i daje tym samym szanse na lepszą dyskryminację mowy.
Przekłamywanie dźwięków. Powodem tego zjawiska jest obecność w uchu wewnętrznym tzw. pól martwych, czyli miejsc, gdzie komórki słuchowe zostały całkowicie zniszczone. Obszary te nie odbierają żadnych dźwięków, ale z analizy audiogramu wynika, że pacjent słyszy wszystkie dźwięki. Dźwięki, które teoretycznie nie powinny być słyszalne dla pacjenta z powodu zniszczenia komórek słuchowych, są odbierane przez sąsiadujące komórki na skutek pogorszenia rozdzielczości częstotliwościowej. Dzięki temu nadmiernie szerokiemu pobudzeniu w uchu wewnętrznym np. dźwięki o częstotliwości 4000 Hz mogą być słyszane, tyle że w podobny sposób do tych mających 2000 Hz. Przy tak zaburzonym słyszeniu dyskryminacja mowy po zastosowaniu aparatu słuchowego jest nie lepsza, a gorsza. Im głośniejszy dźwięk, tym bardziej się on rozchodzi na sąsiednie rejony i tym przekłamanie w odbiorze jest większe. Wykazano, że u pacjentów z martwymi polami, u których następuje pogorszenie słyszenia po aparatowaniu, dobrym rozwiązaniem jest wszczepienie implantu ślimakowego. To urządzenie działa bowiem na innej zasadzie – dzięki wszczepionej do ucha wewnętrznego elektrodzie następuje przekazywanie informacji dźwiękowej bezpośrednio do nerwu słuchowego, nawet w tych miejscach, gdzie nie ma komórek słuchowych. Powyższe procesy występujące na skutek utraty słuchu powodują, że w utrudnionych warunkach akustycznych mowa staje się niezrozumiała. To istotne, gdyż rozumienie w naturalnym środowisku (szum, hałas) to aktywność, od której zależy zaangażowanie pacjenta w codzienne sprawy. Jego uczestnictwo w życiu zawodowym, rodzinnym, towarzyskim definiuje według WHO stopień niepełnosprawności. Definicja ta została uwzględniona przy ustalaniu kryteriów kwalifikacji do wszczepienia implantu w PDT. Uznaje się, że kwalifikuje się pacjent, który rozumie mniej niż 40 proc. w szumie, nawet jeśli audiogram wskazuje, że słyszy on głośne wysokie dźwięki. Z uwagi na opisane mechanizmy na podstawie audiogramu nie można przewidzieć u pacjenta z częściową głuchotą stopnia dyskryminacji mowy w aparacie słuchowym. Także efekty wszczepienia implantu ocenia się nie tylko na podstawie pomiarów audiometrycznych (pisaliśmy o tym w „Słyszę” 6/2014), lecz również oceny aktywności pacjenta. Dysponujemy nawet specjalnymi testami służącymi do tej oceny.